常用的鼻炎噴劑

鼻噴劑, 可以說是耳鼻喉科最常使用的局部藥物了! 然而, 琳瑯滿目的噴劑, 其實都有他們的適應症和限制, 以下就來對鼻噴劑做一個簡介吧!
鼻腔類固醇
鼻類固醇可以有效治療過敏性鼻炎，而且對室內及室外過敏症都很有幫助。它能抑制發炎反應中的許多部分，包括早期和後期的過敏反應。 在過敏好發的季節前後，規律使用鼻類固醇噴劑可以奏效。然而, 藥效發作的時間從數小時到數天不等，所以必須持續使用，不能只用於緩解急性症狀。
長期過度使用類固醇，即俗稱美國仙丹, 會抑制正常腎上腺的功能。然而, 其實鼻用類固醇劑量非常低,而且大部分只作用到鼻黏膜局部, 且通常一天使用1-2次, 所以, 不必多慮長期使用的問題. 不過相對於生長發育中的兒童及青少年而言, 一般建議4至6歲以上較適用.鼻類固醇的副作用通常很輕微，包括流鼻血或鼻黏膜及喉嚨乾燥刺激。
肥大細胞抑制劑色甘酸鈉(Cromolyn sodium)為一種化合物，可以抑制肥大細胞去顆粒化，因此能夠減輕過敏反應。這類的鼻噴劑比較適用於’’預防’’過敏性鼻炎, 而且可以長期使用. 缺點是, 由於藥效較短, 每天需使用2到4次, 而且要在症狀開始前使用, 對於急性的的鼻癢、打噴嚏、流鼻水和鼻塞的症狀效果較差。
交感神經興奮劑
這類的鼻噴劑就是坊間所謂一噴鼻塞就通的藥物了. 雖然這類的藥物效果很好, 不過長期使用反而會有依賴性: 鼻塞必須靠它才能通暢, 而且次數越用越頻繁. 一般而言, 醫師會在急性鼻炎及鼻竇炎時使用, 而且使用不超過5天. 此外還有鼻子乾燥和灼熱感等副作用.
總之, 鼻噴劑的使用可以減少許多口服藥物的全身副作用, 不過, 使用不慎也達不到治療的效果, 所以, 還是要由專門的醫師開立處方, 也要和醫師討論詳細的使用方式.

耳垢怎麼清 ?

案例1:
媽媽帶著剛滿一歲的小朋友來到診間, 說:醫生, 我的兒子耳屎好多, 可不可以幫我清理一下?
案例2:
65歲伯伯來診間, 向我說: 醫生, 聽說你清耳屎的技術很好, 我耳屎很多, 理髮店的小姐叫我來找你!!

關於耳垢或是耳屎, 我在網路上找到高醫張昭熙醫師寫的資料(http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/9210/14.htm , 見下面的摘要)很詳細, 不過我補充一下我的一些經驗. 清耳垢大概分成兩個狀況, 第一是醫生主動要幫你清, 第二就是病人要求醫生清. 誠如張醫師所寫的資料, 其實耳道上面有皮膚, 當然會有一般皮膚常見的皮脂分泌和表皮脫落的問題, 一般我們洗澡, 當然是把這些分泌物以及汗水, 外面的污染物洗掉, 但是耳垢和那些分泌物同樣有抑菌和保護的作用, 舉例來說, 冬天洗澡如果用太熱的水, 肥皂洗的太用力容易得所謂的"冬季搔癢症", 那是失去了皮膚油脂的保護.從構造來看, 正常人的耳道一端是封閉的耳膜, 只有一端開口, 內1/3處有一較狹窄處(類似瓶子), 另外一方面, 耳道皮脂腺只分布在外1/3處, 它有天生的清潔方式, 包括我們跑跳, 咀嚼說話, 都會使耳垢向外移動而跑出, 我們或許稍微給它協助一下, 比如毛巾輕拭大多數的人都可以得到清潔!!醫生主動要幫忙清的狀況大多是因為有必要檢查耳膜但是耳垢影響了視線. 病人要求清耳垢的, 多半是自己曾經歷過耳垢引起的如耳朵悶塞, 聽力下降或是搔癢. 其實, 這些也要歸咎於不正確的清理耳垢, 有些人拿起耳耙子或是棉花棒就拼命掏, 不小心就把耳垢推向最深的部分, 前面提過, 耳道中段有比較狹窄之處, 一但裡面堆了 一堆東西當然就更難出來了. 還有人到理髮店清理, 雖然有人看著清不像自己是"盲目"清, 但是一來他們也非專業人士, 另外所用的工具也未經消毒甚至多半共用, 可能因此就染上了"耳黴菌"--就是耳朵的香港腳啦!!有看過香港腳的人應該知道, 有的香港腳會不停的脫屑, 這就造成了"耳垢"增加及搔癢!!
最後建議大家, 對大部分人而言,耳垢並不需要特別去清除它, 隨手的清潔就可以了.至於少數容易形成耳垢阻塞者，最好還是定期接受耳鼻喉科醫師的檢查.

耳垢需要定期清理嗎？
耳鼻喉科　張昭熙 主治醫師(92年10月)
一般人會將耳垢(屎)視為人體的排泄物且一無是處，其實不然。它主要的組成包括淺部外耳道腺體的分泌物及耳道深部細胞往外排出的角質層。耳蠟腺最初的分泌物是乳狀，與空氣結合後變成褐色帶黏性物質，再與皮脂腺的分泌物及上皮細胞角質層相混合後，即形成所謂的耳垢。耳垢呈現弱酸性且含有一些內在酵素，由於上述原因它具有兩個重要功能，一是可以保護外耳道，另一是具有抑菌功能。
耳垢可分為「乾」及「溼」兩型，乾型耳垢呈灰褐色，質地乾而易碎，又被稱為「米糠型」耳垢；溼型耳垢呈金褐色溼而黏，又被稱為「密蠟型」耳垢。
研究顯示溼型耳垢為顯性遺傳且較好發於白種人，而黃種人則有較多的乾型耳垢。一般說來溼型耳垢較容易發生耳垢阻塞，雖然如此，這兩型耳垢的制菌能力並沒有很大的差別。
很多人會問：「耳垢需要定期清理嗎？」其實大部分的人並不需要，因為人體的外耳道表皮發展出一套精密的「自清」功能。特別是在成人，因耳道較寬，鬆動的耳垢在咀嚼、講話時可以自行排出外耳道。它可能經由在耳道深部新細胞形成時將老細胞逐漸往外推出或是在表皮細胞分化過程主動將角質層往外排出。在逐漸往外移動的過程中，角質層會形成一道道波浪狀堆積，最後在前緣碎裂完成脫屑過程。即使如此，還是有一些人有耳垢阻塞的問題，有時會因洗澡或游泳時不小心讓水流入耳道內，使得耳垢膨脹進而造成耳道壓力感、漲痛感甚至短暫的聽力損失。若有這種情形，那就應該儘速尋求專業耳鼻喉科醫師的協助，千萬不可以自行嘗試以棉棒掏耳，如此做不只是將耳垢更往深處推，有時還會造成外耳道甚至耳膜的創傷。
若懷疑耳垢是造成聽力損失的原因或者耳垢已影響醫師對耳疾之診斷，我們應該對阻塞外耳道的耳垢進行清除。一般而言，若耳垢不易取出時不建議強行取出，可考慮利用耳道灌洗或先使用一些耳滴劑數天後再將耳垢取出，當然這些處置都必須由熟知耳科解剖構造的耳鼻喉科醫師來執行。

聽力殘障的標準

根據內政部申請殘障手冊的標準, 優耳的聽力 (純音聽力; 500, 1000, 2000Hz平均):
1. 55-69分貝: 輕度
2. 70-89分貝: 中度
3. 90分貝以上: 重度

有時病人抱怨單耳聽不到, 但是根據政府的規定只能說抱歉了!!
當然, 這個規定還是有討論的空間, 不到55分貝的人其實還是有溝通上的問題, 我想這需要以後大家(包括病人和醫師等)努力吧!!因為殘障鑑定是公文件, 所以醫師也不能差一點就通融, 還是要照規定來!!

扁桃腺要不要切除?

案例: 25歲年輕的小姐一進診間就對我說:醫生, 我喉嚨好像長了東西!!我請她上診療台一看, 她所說的東西原來是軟顎邊的扁桃腺, 我告訴她妳那個不是長了什麼東西,那是每個人都有的扁桃腺!!這位小姐還不死心,說:可是我看我的朋友都沒有, 醫生您老實說不要騙我!!我只好拿出一旁的圖譜和模型解釋許久, 這位小姐才釋懷地離開!!

扁桃腺切除手術是耳鼻喉科常見的手術, 許多病人會問我第二意見, 何時我也建議病人接受這樣的手術呢?教科書上的建議是:
1. 反覆性扁桃腺炎
2. 疑似扁桃腺腫瘤
3. 影響呼吸道

急性扁桃腺炎通常會引起較一般感冒嚴重的發燒畏寒, 喉嚨痛難以下嚥, 甚至引起呼吸困難頸部淋巴腺炎, 如果反覆發炎(一般是指3-4個月一次)就建議接受手術, 因為這表示細菌可能已經寄生在扁桃腺上, 一旦免疫力下降就引發扁桃腺炎!!
扁桃腺位在軟顎兩側,所以每個人有兩個!!另外扁桃腺不是每個人都會一樣大, 有的人很小埋在黏膜裡, 所以上面的那位小姐的扁桃腺是屬於明顯的, 有的人嘔吐反射很強(就是醫生壓病人舌頭時, 叫你說阿, 有的人就會想吐), 當然就看不到了. 至於同一個人一般兩邊大小不會差太多, 如果差太多有時就有可能有腫瘤!!常見的扁桃腺的惡性腫瘤並不像一般的口腔癌和檳榔菸酒有明顯的關係!!
扁桃腺會大到阻塞呼吸道的狀況其實不常見,但是有的人會造成所謂的睡眠呼吸中止症, 因為睡覺時扁桃腺塞住了後呼吸道, 輕則可能造成打鼾, 重則引發呼吸中止!!
另外, 通常病人也會問: 切掉了扁桃腺有沒有什麼後遺症? 扁桃腺其實是淋巴腺聚集的器官, 小孩因為還有免疫的功能所以不建議太早開, 但是在成人其實免疫的功能已經被其他成熟的淋巴器官取代了, 所以說, 幾乎沒有什麼後遺症. 但是, 手術前還是要和你的醫生討論一下, 手術的目的以及風險才是!!

急性腮腺炎

案例: 5 歲小男童, 1周前和父母到台北遊玩, 那時有發燒耳痛, 就到當地的診所拿藥, 但是發燒持續, 回來時就到醫院急診室求診, 小兒科當成急性中耳炎住院治療, 檢查發現耳後處有一腫塊, 於是會診耳鼻喉科, 檢查時發現雙側耳膜正常並無紅腫, 聽力也正常, 耳後乳突處有一3公分腫塊疑似膿瘍(abscess) , 在懷疑乳突炎疑似 Bezold's abscess, 安排電腦斷層(CT), 結果果然耳朵正常, 乳突也沒發炎, 真正的元兇是腮腺炎!!

台灣因為接種三合一疫苗的關係, 已經很少看到所謂豬頭皮的腮腺炎了!根據疾管局的資料, 2006年全台只有5例, 我行醫以來也沒看過小孩的腮腺炎(註:大人的腮腺炎是別的原因), 加上這個小朋友"腫"的位置實在不是很典型的腮腺位置, 所以我也miss掉了!!還好雖然 mumps是病毒感染, 多半初期是支持療法, 其他兄弟姊妹及同學也無流行現象, 我們治療後病人的狀況也有改善, 然而根據文獻, 腮腺炎主要的問題是它的後遺症, 如:

– 中樞神經CNS involvement
無菌性腦膜炎，約15%病患出現後遺症
– 睪丸炎Orchitis
20~50%發生在成年男性: 影響多為單側，因此不會導致不孕
– 胰臟炎Pancreatitis
2~5%
– 神經性耳聾Deafness
1 / 20,000
– 死亡Death
1~3 / 10,000

所以, 還是建議家有幼兒的家長一定要按時接種疫苗(12-15個月, 國小一年級), 流行季節(通常是春冬兩季, 不過也不一定)特別是５－９歲寫還少出入流行地區, 而且要多洗手!!

常常流鼻血是怎麼回事？

常常流鼻血是怎麼回事？ 林清榮 / 洪光良 醫師

俗話說：「小孩屁股三把火」，所以小孩子容易流鼻血，有說『噴血鏡頭』，很多人常把流鼻血歸因於火氣大，但真的是這樣嗎？ 鼻子除了呼吸以外，還有潮濕與溫暖外界空氣的功能，於是鼻腔內之黏膜含有豐富的血管，並構成血管叢，當外界環境變化過大時，加上局部刺激，這些暴露於空氣中的小血管便很容易破裂而造成鼻出血。

百分之九十以上的流鼻血發生在鼻中膈前半，也就是在鼻孔上方約0.6公分處，這是一個豐富血管網的位置，同時也是一個暴露於 外界且最易受傷的位置，這些小血管只要稍微碰撞很容易出血。小孩子血管較為脆弱，乾燥寒冷的空氣刺激、鼻中膈彎曲、過敏性鼻炎、鼻竇炎（打噴嚏、大力擤鼻 涕、習慣性挖鼻子）等，都是流鼻血的高危險群，另外顏面外傷如撞擊、跌倒、骨折等亦可以造成鼻黏膜或鼻骨受損而出血。

全身性疾病也可能與流鼻血相關，多半是因凝血功能受損如血友病、白血病（血癌）、肝功能不全、尿毒洗腎病人、長期服用抗凝血劑如阿斯匹靈、warfarin、 動脈硬化或高血壓。需要特別注意的是要考慮鼻腔、鼻竇或鼻咽是否有腫瘤之存在，包括：鼻咽癌、鼻癌、鼻竇癌、鼻息肉、倒生性乳頭瘤等，雖然初期多以鼻水或 痰中帶血表現，但是台灣是鼻咽癌好發地區，成人反覆流鼻血應該特別提高警覺。在年輕人中，有種血管性纖維瘤，會造成大量出血，這也是需要仔細檢查的。

家中遇到流鼻血時，最重要的就是要保持冷靜，遵循以下簡單的步驟大多都能輕易止血：1. 直坐、2.張開嘴巴、3.抬高頭以減低血壓、4.並以手指壓迫後用拇指及食中指捏住鼻子下半部持續5-10分鐘。過去習慣將頭後仰鼻子朝上，這是錯誤的做 法，事實上只會讓血向鼻咽繼續流，外面看不見而已，同時咽喉部的血液被吞入食道及胃腸時，會刺激胃腸黏膜，產生不適感或嘔吐，萬一被嗆入氣管及肺部，後果 不堪設想！至於冰敷，目的在使局部血管收縮而達到止血的效果，所以要冰敷在鼻部而非額頭，才有效噢！

一旦流血超過10分鐘就應該考慮送醫，做進一步的 處置了。在急診室時，醫生會考慮出血位置、出血程度，給予含血管收縮劑的棉條或凡士林填塞加壓，若可以看見出血血管，也可用電燒或化學藥劑局部止血，後鼻 腔的出血則必須靠導尿管的氣球壓迫，大量出血時就必須考慮詳細的檢查及進一步的治療如內顎動脈或外頸動脈結紮等。

在臨床上常遇到鼻血剛止的病人反覆發作，其實在流鼻血後一週內，鼻黏膜血管尚未完全長好 前，再搓揉鼻子會使得阻塞血管的血塊提早脫落，就會因血管叢糜爛而反覆流鼻血。因此除了至少一週絕對禁止挖鼻子，並可和醫師討論，併用抗組織安藥物避免鼻 子癢痛，使用油性軟膏避免鼻黏膜乾燥，同時不要吃太過補身的食物或酒，做劇烈運動等以減少復發。

百分之九十以上的流鼻血均是屬於良性的病變，只要學會緊急的處置，大多會自行痊癒，不需過分擔心。比較值得注意的是，有時流鼻血反覆發生時，可能是有潛在性病變，這需要耳鼻喉科醫師詳細檢查，並給予適當的處置。

左耳癢痛 抓出11隻蠕動蠅蛆

左耳癢痛 抓出11隻蠕動蠅蛆

花蓮縣玉里鎮行動遲緩的王姓男子，昨天耳朵癢痛難忍，家屬發現他的左耳道內有許多小蛆蠕動，緊急把他送醫。前後共夾出11隻蛆，醫師比對圖譜研判是「蠅蛆」。醫院表示，這種病例相當少見。


王姓男子（54歲）是在昨天清晨6時30分，被家人送到玉里榮民醫院急診室，家屬告訴醫師，王姓男子曾罹患腦膜炎、糖尿病，行動遲緩，自我照護較差。昨天清晨他直喊耳朵很癢，不斷用手去掏。家人用手電筒照他的左耳時，發現耳道內有好幾隻小蛆蠕動，一共抓出7隻。

由於他還一直喊癢，懷疑還有小蛆躲在耳道深處，立刻送醫處理。

耳鼻喉科醫師洪光良用內視鏡檢查時，發現還有4隻小蛆正在耳道深處，其中1隻還鑽進耳膜內。經用抽吸管及耳鑷才夾出。每隻小蛆長約0.2至0.3公分，經比對圖譜，應該是「蠅蛆」。

洪 光良說，「蠅蛆病」大都發生在衛生環境差、蒼蠅滋生，且身體有傷口以及虛弱者身上，蒼蠅在傷口產卵，敷化的蛆會寄生在寄主死去或活的組織，蛆進食時會嚴重 損害寄主身體組織，導致機能失調，嚴重者可能死亡。蛆如果生長在中耳腔，可能會沿著骨縫侵犯腦組織造成腦膜炎、腦部膿瘍及壞死。

他表示，由於國內衛生較佳、就醫方便，台灣醫學史上幾乎沒有紀錄，在國外也非常少見。

病患家屬表示，他們住處附近都是西瓜田，農民施肥後產生很多蒼蠅，可能是蒼蠅飛進屋內，在病患耳道內產卵所致。